第275章：行医，当如履薄冰！（5000大章加更）
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自那以后，谭中林顺利加入了陈沧的队伍，成为了陈沧的第二个辅助，简称二房！ 二房的加入，让陈沧的辅助团队多了几分竞争。 正房的安彦军也终于从舒适环境里走了出来，和谭中林开始争宠。 不过这种竞争明显是有好处的，双方各凭本事，争宠夺爱，学习的劲儿头大了很多。 不过终究是身为正房的安彦军优势大，毕竟有三个小护士丫鬟的拥泵。 毕竟只有把陈沧留下，她们才能公平竞争。 万一被谭中林抢走了，争来争去就没意思了。 这个时候陈沧忽然发现齐人之福也不好，两个人烦的……陈沧忽然有些怀恋秦悦。 不说话不吭声。 偶尔喊声你真行。 眨巴眨巴大眼睛。 手术也有好心情。 最主要的还是还赏心悦目。 这两个争风吃醋的糟老头子，陈沧看着是真的心烦的很哩…… …… …… 十月一号终于到来，陈沧一线班， 虽然急诊值班忙的跟打仗似的，但是……起码没有那么烦啊。 他终于明白古代大官为什么那么多英年早逝的，太累了！ 白天得日理万机，晚上还得日理万…… 哎…… 国庆节医院的患者少了很多，门诊量不足平日里的二分之一。 不过急诊却不会轻松，外科这边一线班除了陈沧还有王勇，两人忙忙碌碌一上午。 而内科那边的姚大夫更是忙得跟狗一样，因为今天和他一起值班的是严明严大夫。 严大夫是急诊出了名的甩手掌柜，比起李宝山派头都要足，每天端着保温杯晃晃荡荡的，来了病人请会诊。 总而言之，人家的急诊是养老科室。 医院里面也不愿意和这种人计较，想的混个两年退休得了，毕竟有他在也不会有啥大问题。 严明虽然不太管事儿，但是很会明哲保身，这在如今的大背景下，也算是一个本事。 现在，任何一名大夫在上岗的时候，带教老师教给他们的第一堂课，就是如何保护自己。 姚志文和陈沧他们是一批进来的，是东阳医科大心内科的研究生，和王谦、秦悦都一样，是编制。 姚志文性格比较内向，不爱说话，平时见了人总是跟你笑笑，看上去跟你羞涩的大姑娘一样，为人也比较憨厚，他碰上严明算是倒霉了。 一上午忙得脚都没歇歇。 大约十一点的时候，姚志文急匆匆的找到陈沧，有些担心的说到：“陈大夫，帮我来看个病人！” 陈沧点头，跟着姚志文到了抢救室。 姚志文边走边说：“患者是中年男子，41岁，胸痛打的120送来的，来了没多久就昏迷了，情况很重。” 陈沧听到姚志文的话，敏锐的捕捉到几个线索。 “胸痛！” “昏迷！” 难道是心梗？ 这是陈沧的第一感觉。 姚志文继续说道：“患者刚到急诊科没多久就开始出现意识模糊，神志不清。120送来的，跟车大夫说路上的时候，患者还是清醒的，只是说胸闷，胸口疼得不行，针扎一样，给了硝酸甘油也没缓解，做心电图是正常的。” 陈沧一愣，连忙问道：“到了急诊补了个心电图没有？” 姚志文点头：“补了，还急查了肌钙蛋白。” “没看到急性心肌梗死表现样图形，而且，抽了血看到肌钙蛋白是升高的。” 陈沧一听，也是皱眉，到了房间里之后，姚志文赶紧把心电图拿了过来，递给陈沧：“你看。” 陈沧接过心电图，发现心电图并没有典型的心肌梗死表现，s-t基本正常…… 这就奇怪了！ 姚志文：“我还是担心心脏问题，刚才打电话给心内科急会诊，还没下来，严大夫……上去请了！” 陈沧忍不住嗤笑一声…… 两人都知道，现在即便心电图是没有典型的波形图，但是患者还是不能够排除急性心肌梗死可能。 当遇到典型的心肌梗死的时候，心电图的确会有那些s-t等波形的特征样图形，这很容易理解，因为正常的心肌细胞会有电活动，坏死的心肌细胞没有电活动，心电图的机理就是通过捕捉到这样的异常来显示波形的。 但是，当心肌梗死早期的时候，心肌可能还没完全坏死，心电反应还是存在的，也就是说心电图不一定会有典型的表现。 另外，肌钙蛋白主要是在心肌细胞里面，它的升高，往往提示心肌细胞是有损伤的。 陈沧问道：“有什么病史？” 姚志文说道：“家属口述的病史，基本可靠，既往是有高血压、高血脂、脂肪肝病史的。所以……更加不能排除急性心肌梗死可能了。” 陈沧哦了一声：“你怀疑是心源性休克？” 姚志文点头！ 说话间两人已经到了抢救室内，患者此时正上着心电监护。 陈沧第一眼患者的时候，并没有在他的脸上看到什么特殊面容，而且已经昏迷了，躺在病床上，没有任何动静。 心电监护上：心率120次/分，有点快，血压是80/50mmhg，低了……正常人的血压应该90-140/60-90mmhg， 80/50的血压，无论如何都是低的，血压低了，说明患者有休克。 所有线索都还不明了。 凶多吉少！ 患者平素有高血压病史，而此时只有80/50的血压，这种情况下，血压根本无法满足大脑的供血，说简单点，心脏就跟水泵一样，要把血液打在全身，而此时水泵提供的压力不够了，没办法把水打在脑袋上。 而大脑又对缺血缺氧十分敏感，一旦供血供氧减少，就会昏迷！ 为了快速排除心肌梗死，陈沧再次给患者做了一个心电图。 陈沧犹豫一番：“我去问问家属怎么个情况。” 患者家属是他的老婆，外地口音。 陈沧问道：“什么时候出现胸痛的？” 他老婆明显被吓坏了，说话有些没有逻辑性：“他平时挺好的，就是喜欢喝酒，但是……我……我记不清了他多会儿不舒服了，应该是昨天吧，我也没在意，但是今天严重的就不能走路了，我赶紧打120，来了急诊没多久就昏迷了。” 说着说着，她边说边哭，害怕极了。 陈沧叹了口气，也理解，毕竟一个好端端的人，突然就这样昏迷过去了，换了谁，都会紧张。 陈沧理解她，但是现在不是需要安慰的时候。 因为心肌梗死是要命， 如果确诊，必须争分夺秒，然后及时送去做介入治疗。 心肌梗死是什么？ 就是心脏本身的血管被形成的栓子堵住了，血流不通了，心脏其实就是一个肌肉组织，他的运动全部依赖于冠状动脉的供血。 如果心脏缺血时间过长，心肌细胞就会逐渐坏死，坏死的心肌细胞足够多的时候，心脏就没了力量，这个时候，就会发生心力衰竭，然后休克，最后死亡。 这个过程最快可能仅有几分钟！ 所以一旦确认是心肌梗死之后，最有效的救治方式就是，立即、马上、果断、尽快开通血管，不管是药物溶栓还是介入支架，目的都是为了打通堵住的血管，恢复心脏血流。 所以，一切迫在眉睫！ 陈沧习惯性的把手搭在患者身上，看了看瞳孔，查了查反射。 这是作为一个外科大夫习惯的操作。 而当陈沧另外一只手摸到患者肚子上的时候，陈沧愣住了！ 想到这里，陈沧连忙对着姚志文说道：“你做体格检查了没有？” 姚志文摇头：“没来得及！” 陈沧摇头，赶紧把患者衣服掀起来。 拿手按了按！ 肚子稍微有点紧啊…… 这不正常啊，正常人平躺时腹部应该是松弛的，任你腹肌再多再硬，肚子都应该是软的。 而且，这位患者已经昏迷了，怎么肚子是硬的？而且紧绷绷的！ 这位男子体型偏胖，明显不是腹肌…… 姚志文也忽然发现了这个情况，连忙摸了摸，顿时愣住了！ “肌紧张？” 腹部紧张，往往提示腹腔内有炎症，炎症刺激了腹膜，导致腹部肌肉收紧了，所以摸起来就觉得肚子有点紧。 难道是患者的心肌梗死导致了腹部紧张？ 此时心电图结果出来了，护士递了过来，陈沧接过来，认真看了起来，还是没看到典型的心肌梗死图形。 陈沧忍不住问道家属：“从发作到现在多久了？” 他老婆迷迷糊糊的：“好几个小时了吧？三四个……” 陈沧看着姚志文：“不像是心梗啊！这都三四个小时了，如果真的是急性心肌梗死，应该会有明显的心电图改变了。” 陈沧忍不住问道：“做了胸片、ct没有？” 难道胸痛另有他因？ 姚志文把片子拿了过来，陈沧一看，基本正常！ 这他么的就奇了怪了？ 到底怎么回事！ 陈沧大脑迅速飞转，思考着各种可能性。 思考归思考，但是陈沧手没有停，一直在检查着患者的腹部，试图能发现更多信息。 正当他常规给患者做了肝区叩痛检查，就在叩击肝脏时，发现患者突然眉头紧皱，表露出痛苦的神情。 这一下把陈沧给震惊了！ 你一个昏迷患者出现痛苦表情，这说明什么？ 只有一种可能！ 那就是陈沧的确弄痛他了！ 嗯，这不是废话，是真的！ 即便是人昏迷的时候，遇到剧烈的疼痛，也是有感觉的。 而正常人肝区叩痛是不会有任何反应的，除非他有肝胆系统的疾病！ 而且还是那些急性炎症性疾病，比如肝脓肿，或者胆囊炎，胆绞痛等等。 老婆见男子有痛苦表情，以为他醒了，连忙在他的耳边又拍又打，大声呼唤他的名字，可是一点反应也没有。 为了进一步验证想法，陈沧左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指压迫胆囊区域，如果患者有胆囊炎症，那么这么深深一压，势必会引起患者剧烈疼痛。因为胆囊就在陈沧的拇指下面。 果然！ 当左手拇指深压下去时，患者眉头皱得更厉害了，拧成一团！ 陈沧顿时长长呼了一口气。 患者是休克没错，但患者不是心源性休克，而可能是感染性休克。 心源性休克是指心脏的疾病导致的休克，如果是心肌梗死，那么应该马上做介入或者溶栓治疗。 但如果是胆囊感染厉害，出现的感染性休克，治疗就完全不一样了。 而胆囊、胆管的炎症，一样可能引起胸痛的，虽然少，但是有可能，反过来，心肌梗死一样可能导致腹痛，而不是胸痛。 人体很复杂，绝不是简简单单的哪儿疼就是哪儿得病！ 而此时，患者很可能就是胆囊系统疾病！ 陈沧：“把化验单给我。” 如果搞错两者，错过治疗机会，患者可能一命呜呼。 接过患者的化验报告，仔细阅读一番之后，血常规提示白细胞偏高，不是太高。 但是，心肌梗死本身会导致白细胞偏高，感染也会，所以不能单独看血常规来做出鉴别。 陈沧看着姚志文：“先补液！大量补液！” 姚志文此时也明白过了什么个情况：“你是说……担心感染性休克？” 陈沧点头！ 事实上不管是心源性休克，还是感染性休克，这时候补充液体都是正确的。 只要把患者的血容量提升上来，把血压提升上来，才能保证各个器官的供血供氧，否则，那些缺血缺氧的器官会一个一个饿死！ “通知b超室急会诊！”陈沧果断下医嘱。 小护士连忙拿起电话，开始练习。 为了万无一失，陈沧再次给患者做了细致的查体，心肺听诊没有太多异常，再次阅读胸片也没有提示心衰肺水肿表现，重新再拉了一个心电图，都还是没有看到典型的心肌梗死表现，患者真不是心肌梗死！！！ 陈沧基本上已经可以肯定了！ 要想早期诊断心肌梗死，最客观的方法就是不停的做心电图。 心电图既便宜，又方便，更没有辐射，还能提供巨大价值，真的是不可多得的好检查。 b超室就在附近，不一会他们就推着机子过来了。 没多久！ 检查结果出来了。 结果把陈沧和姚志文吓了一跳！ b超看到胆囊明显增大，胆囊、胆管壁增厚，胆囊里面还有很多石头，胆管还有明显扩张！ 这一切都表明，患者的胆囊、胆管是有炎症的，而且很有可能是急性梗阻性化脓性胆管炎。 一旦结石堵住了胆总管，胆汁无法顺利排出消化道，势必会越积越多，最终导致胆管内压力增大，胆汁逆流入血，伴随着细菌入血，就会产生明显的脓毒症表现，严重者可有休克。 陈沧直接拿出电话打给张有福，张志新正好值班，连跑带跳的跑了下来！ 和b超的白老师一起讨论起来。 综合评估了患者情况，明确考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克，建议立即转到普外科，及时手术行胆管减压引流术，只要把胆管切开，让喷张欲涌的胆汁流出来，病情就会显著改善。 至于……胆石问题，以后再讨论慢慢切了都行。 等患者送走之后，姚志文吓得满身大汗。 陈沧拍了拍他的后背，发现身后全是汗水。 姚志文眼睛里朦胧的泪水：“陈沧……你说……我要是不请你来……他是不是就没了？” 一句话把陈沧问的傻眼了。 陈沧叹了口气，不知道说啥。 疾病的诊断太复杂，谁就能保证自己一定能准确诊断呢？ 陈沧有外挂，可是并不能一眼看透，如果不是轻轻地一摸，陈沧自己也不敢保证…… 陈沧看着姚志文，这不能怪他…… 疾病会是千变万化的，不同疾病之间的症状、辅助检查经常会有交叉，如果不细致鉴别，非常容易犯错误。 所以说。 行医者，当战战兢兢，如履薄冰！ 而这个时候，严大夫回来了……带着心内科的大夫。 陈沧叹了口气，看着姚志文：“你很优秀了，起码没跑……” 姚志文笑哭了，真的是笑哭了，眼泪噼里啪啦往下流。 “我真的很想做一名好大夫！” 陈沧笑了笑：“你已经是了……” 除了安慰他此时还能说啥？ 严明急匆匆的跑了过来：“小姚，人呢？患者人去哪儿了？” 看着姚志文哭了，吓得严明一哆嗦：“人走了？” 陈沧叹了口气，摇了摇头，回了急诊外科。 ps：感谢小雅的万赏，谢谢！这章写的有点感触，因为当时哭的是我……哎，那时候跟着上级大夫，如果不是上级大夫，我真的不知道该怎么做。